Der langsame, ungleichmäßige Niedergang des institutionellen Psychiatriemodells in Europa

„Ich bin kein Objekt, ich bin eine Person. Ich brauche meine Freiheit.“ Das sagte Rusi Stanev zu seiner Anwältin Aneta Genova, kurz bevor sein Fall den Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte erreichte. Stanev hatte 2011 fast ein Jahrzehnt als Insasse in einer sozialen Betreuungseinrichtung in Pastra, Bulgarien, verbracht, wohin er ohne seine Zustimmung verlegt worden war. In der Einrichtung, die vierhundert Kilometer von seinem Zuhause entfernt war, gab es kein fließendes Wasser und keine Toilette. Die Menschen, die dort lebten, mussten sich in „heruntergekommenen“ Unterkünften erleichtern, mit in den Boden gegrabenen Löchern, bedeckt mit Schnee und Fäkalien. Einige Betten hatten weder Matratzen noch Sprungfedern. Als Amnesty International Pastra besuchte, klärte ein Pfleger der Einrichtung auf, wie sie schlafen: „Sie legen ihre Mäntel über die Metallgitter und legen sich dann darauf.“

1975 wurde bei Stanev die Diagnose Schizophrenie gestellt: Eine schwere psychische Störung, von der 1,5 Millionen Menschen in Europa betroffen sind. Schizophrenie kann Wahnvorstellungen und Halluzinationen verursachen - das Hören von Stimmen oder das Sehen von Dingen, die nicht da sind -, aber auch andere gesundheitliche Probleme, wie Herz-Kreislauf- oder Stoffwechselerkrankungen, die dazu führen, dass die Patienten im Durchschnitt weniger Jahre leben. Stanev starb 2017 im Alter von 61 Jahren. Dabei liegt die Lebenserwartung in seinem Heimatland Bulgarien bei rund 75 Jahren. Während seiner Zeit in Pastra konnte Rusi Stanev die Einrichtung nur dreimal verlassen. Das letzte Mal versuchte er zu fliehen. Er konnte sich nicht einmal aussuchen, welche Kleidung er tragen wollte. Zudem erhielt er nicht die soziale und gesundheitliche Versorgung, die er brauchte. 2012 verurteilte der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte Bulgarien wegen der menschenunwürdigen Bedingungen und Misshandlungen, die er ertragen musste.

Aus der Gesellschaft ausgeschlossen

Das Urteil konzentrierte sich auch auf die Behandlung schwerer psychischer Störungen. Viele Menschen in der Europäischen Union leben von der Gesellschaft getrennt, zwar unter besseren Umständen als Stanev, aber immer noch jahrelang in Krankenhäusern oder Pflegeheimen, ohne die Hilfe zu erhalten, die sie brauchen. Der 2007 veröffentlichte Decloc-Bericht wies darauf hin, dass die Zahl der so genannten Anstaltspatienten in 25 europäischen Ländern 1,2 Millionen Menschen betrug: Die meisten von ihnen mit psychischen Problemen oder mit einer Art geistiger Behinderung. Ein großer Teil von ihnen lebte zudem in abgeschotteten und überfüllten Einrichtungen, wo sie mit mindestens dreißig anderen Menschen zusammenlebten. Auch heute noch sind Zehntausende von Menschen von der Gesellschaft isoliert.

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„Wenn man in einer Einrichtung ist, leidet man unter einer mehrfachen Verletzung der Menschenrechte: Man ist stärker isoliert, hat keinen Kontakt zur Außenwelt und lebt dort über einen langen Zeitraum“, erklärt der Psychiater Roberto Mezzina, der vor seiner Pensionierung ein psychiatrisches Überweisungszentrum in Triest, Italien, leitete. Die gemeinschaftliche Integration von Menschen mit schweren psychischen Störungen ist möglich. Es muss verhindert werden, dass sie den Rest ihres Lebens in abgelegenen und schwer zugänglichen Einrichtungen verbringen. Zudem ist es gleichzeitig wichtig, dass sie die notwendige Hilfe in ihrer eigenen Umgebung erhalten, ohne ihre Familien und die ihnen nahestehenden Personen zu verlassen. Schizophrene Patienten, die in ihre Gemeinden integriert werden, sind selbständiger, haben weniger Symptome, und zeichnen sich durch eine höhere Lebensqualität aus.“

Laut dem Menschenrechtskommissar des Europarats gleicht „die Situation der psychischen Gesundheit und der Mangel an Diensten allerdings seit langem einer vernachlässigten Menschenrechtskrise in Europa.“ In Bulgarien gibt es diese Dienste ganz einfach nicht: Die meisten psychiatrischen Behandlungen werden in psychiatrischen Einrichtungen in entlegenen Gebieten durchgeführt, wo 30 % der Patienten mehr als drei Jahre bleiben. Dies beeinträchtigt ihre Beziehungen zu Verwandten und ihre soziale Integration, meint die European Psychiatric Association. EPA-Sprecherin Martina Rojnic nennt diese Art der Versorgung ein Beispiel für „schlechte Praktiken“, die zu einer größeren Stigmatisierung beitragen. Ein aktueller Bericht warnte sogar davor, dass Patienten in bulgarischen psychiatrischen Einrichtungen nach wie vor „vom Personal physisch misshandelt werden... geohrfeigt, gestoßen, geschlagen, getreten und mit Stöcken geschlagen.“

Obwohl die Bedingungen in anderen EU-Ländern besser sind, ist die Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Störungen immer noch nicht angemessen und schon gar nicht optimal. Das Problem betrifft insbesondere die mittel- und osteuropäischen Länder, aber nicht nur. In der Tschechischen Republik waren 1.343 Menschen mit Schizophrenie länger als vier Jahre stationär untergebracht, 260 von ihnen sogar länger als zwei Jahrzehnte. Auch in Ungarn sind die Aufenthaltszeiträume lang: Einer von fünf Menschen in psychiatrischen Abteilungen ist seit einem Jahr oder länger hospitalisiert. Die Europäische Union hat versucht, dieser Situation mit großen Geldsummen in Form von Strukturfonds entgegenzuwirken.

Allerdings wurden diese von den Mitgliedsstaaten nicht immer korrekt verwendet. Bulgarien, Ungarn, Lettland, Litauen, Rumänien oder die Slowakei haben mindestens 150 Millionen Euro abgezweigt, um alte psychiatrische Einrichtungen zu renovieren oder neue zu bauen. Dies geht as einem Bericht des Europäischen Parlaments aus dem Jahr 2016 hervor. Obwohl sich die Situation durch neue Kontrollen auf europäischer Ebene und eine langsame Integration der Betroffenen verbessert hat, gibt es – laut einer aktuellen Studie zur psychischen Gesundheitsversorgung in Ungarn und Bulgarien - immer noch Probleme.

Europa’s verschiedenen Geschwindigkeiten

In anderen europäischen Ländern gab es vor der Schließung der sogenannten Asyle Menschen, die „ihr ganzes Leben in einer psychiatrischen Klinik verbrachten, und zwar unter ziemlich peinigenden Bedingungen“, so die Krankenschwester und Spezialistin für psychische Gesundheit Sara Fernández Guijarro. Seit den 1970er Jahren wurden in Italien, England und Spanien alte psychiatrische Kliniken geschlossen. Fachleute halten dies heute für einen Erfolg.

„Psychische Gesundheitsfürsorge, die in der Gemeinschaft angesiedelt ist, ist besser und erschwinglicher als die Versorgung im Krankenhaus“, meint Rojnic. Die Psychologin Susana Ochoa Güerre erklärt, dass, „es eine sehr wichtige Veränderung stattfand“, die es ermöglicht hat, „die Pflege zu humanisieren“. Eine Möglichkeit, diese Entwicklung zu beurteilen, ist die Analyse der Anzahl der psychiatrischen Betten in Krankenhäusern. Theoretisch gilt: Je weniger es gibt, desto weniger Dauereinweisungen gibt es. Offizielle Daten - sowohl von Eurostat als auch von der OECD - zeigen, dass die Zahlen im Laufe der Zeit in den meisten Ländern Europas zurückgegangen sind.

Trotz ihrer Vorteile ist die Verbreitung einer offenen, patientenzentrierten Versorgung in der Gesellschaft anstelle psychiatrischer Einrichtungen in Europa laut der Weltgesundheitsorganisation sehr uneinheitlich. Ein aktueller Bericht des Europarats warnte beispielsweise vor den schlechten Bedingungen für psychiatrische Patienten in Malta. In Belgien und Deutschland ist die Zahl der Psychiatriebetten noch immer hoch. Befürworter der gemeindenahen Versorgung erwarten nicht, dass alle Psychiatriebetten aufgelöst werden.

Auf der einen Seite gibt es Menschen, die nicht in die Gesellschaft zurückkehren können (entweder aufgrund der Entwicklung ihrer psychischen Störung oder aufgrund fehlender Ressourcen), und die seit vielen Jahren in Einrichtungen untergebracht sind (auch wenn deren Zahl zunehmend reduziert wird). Auf der anderen Seite zielt das gemeindenahe Versorgungsmodell darauf ab, Krankenhauseinweisungen von vornherein zu vermeiden. Allerdings gibt es manchmal Fälle - insbesondere Krisenfälle -, in denen ein Krankenhausbett die beste Lösung ist: Idealerweise für kurze Aufenthalte, von einigen Tagen bis einigen Wochen. „Das, was den meisten Stress erzeugt, ist die Erinnerung an eine Krankenhauseinweisung und wie schlimm dies war“, meint Ochoa.

Die Daten zu Psychiatriebetten sind nicht der einzige zu berücksichtigende Indikator. Es gibt weitere wichtige Faktoren, wie die Anzahl und Spezialisierung der psychiatrischen Fachkräfte oder die Verfügbarkeit von Ressourcen wie Tageszentren. Der Mangel an spezialisierten psychosozialen Fachkräften kann den Übergang ebenfalls verlangsamen oder einschränken. „Die skandinavischen Länder sind ein gutes Beispiel“, erklärt Ochoa. Deren nationale Gesundheitssysteme haben eine sehr hohe Anzahl von Psychiatern und Psychologen pro 100.000 Menschen. Darüber hinaus zeigte eine Studie, welche die Gemeinschaftspflege in zwei Untersuchungsgebieten – Helsinki und Uusimaa, Finnland, und Girona, Spanien – verglich, dass im ersten Fall 98,3 Krankenpfleger/innen für 100.000 Erwachsene gibt, d. h. viel mehr als die 6,5 Fachkräfte, die in Girona zur Verfügung stehen. In südlichen Ländern wie Italien und Spanien, die über weniger staatliche Ressourcen verfügen, ist die Unterstützung der Familien immer noch unerlässlich.

Der Trend der Fach-Patienten

Im Modell der gemeindenahen Versorgung, das eine dauerhafte Hospitalisierung vermeidet, „ist das Ziel, das Leben des Patienten wieder vollständig herzustellen“, erklärt Rojnic. Um dies zu erreichen, versuchen die Befürworter, gesundheitliche und soziale Ressourcen bereitzustellen, um die volle Eingliederung der Patienten zu gewährleisten, und zwar durch Zentren für psychische Gesundheit, Tageskliniken und Einheiten für berufliche und psychosoziale Rehabilitation. Manchmal brauchen die Patienten auch Pflege in ihrem Zuhause. Grundversorgungs-Fachkräfte, die diese Menschen als erste behandeln, spielen während des gesamten Prozesses eine Schlüsselrolle, ebenso wie Spezialisten wie Psychiater, Psychologen, Fachkrankenpfleger/innen für psychische Gesundheit, Sozialarbeiter und Ergotherapeuten.

Darüber hinaus trägt die multidisziplinäre Arbeit in der Gesellschaft und die Integration der Patienten dazu bei, die Stigmatisierung zu bekämpfen, die eines der größten Hindernisse für die psychische Gesundheit darstellt. In der italienischen Region Triest gibt es schizophrene Menschen, die Teil einer kommunalen Kooperative sind. Andere arbeiten in Restaurants in der Gegend, d. h. in Funktionen mit Kontakt zur Öffentlichkeit. „Sie sind eine sichtbare Herausforderung für die Stigmatisierung. Je mehr man für solche Situationen sorgt, desto weniger Stigmata gibt es“, meint Mezzina.

Letzten Endes besteht eine der größten Herausforderung darin, die Zahl der Ressourcen und Fachkräfte zu erhöhen, um denjenigen zu helfen, die Hilfe benötigen. Menschen, die an schweren psychischen Störungen leiden oder gelitten haben, können laut einem Bericht des Sonderberichterstatters der Vereinten Nationen ihre fachkundigen Einblicke einbringen. Dies ist in einigen Ländern der Fall, in denen Patienten zu einem wichtigen Teil der gemeindenahen Versorgung werden. „Peers sind Patienten, die sich sehr gut erholt haben und Teil der Teams werden“, erläutert Rojnic.

„Bei jeder psychiatrischen Erkrankung, die man im Laufe seines Lebens durchmacht, lernt man dazu: Der Verlauf entspricht keineswegs einer flachen Kurve. Vielmehr gibt es Höhen und Tiefen“, berichtet Lurdes Lourenço, Mitglied einer Vereinigung für psychische Gesundheit. Sie beteiligte sich selbst an Selbsthilfegruppen, in denen sie erfuhr, dass es andere Menschen gibt, die das Gleiche durchgemacht haben. „Jetzt hat mein Leben einen Sinn. Ich kann vielen Menschen helfen. Mit unserer Erfahrung und der Hilfe von Fachleuten können wir viel Leid für die meisten Menschen verhindern“, meint sie.

Die persönlichen Kosten der Schizophrenie

„In der Gesellschaft gibt es viel Ignoranz und Angst vor dem, was wir als Verrücktheit bezeichnen: Angst davor, wie es dem Patienten gehen wird oder was der Nachbar denken wird“, berichtet Sara Fernández Guijarro. Schizophrenie hat zusammen mit anderen schweren psychischen Störungen eine eher unbekannte Auswirkung auf die Bürger. So führen Probleme wie Arbeitslosigkeit oder mangelnde Freizeitbeschäftigung dazu, dass die Menschen nicht nur medizinische Versorgung benötigen, sondern auch Fachkräfte und Ressourcen, die ihre soziale Integration gewährleisten. „Die Arbeitslosenquote ist bei Menschen, die eine psychische Störung haben, besonders hoch. Es scheint so als würde dies einen Menschen definieren: Er wird ein Problem sein, und [Arbeitgeber] werden ihm keine Chance geben“, meint Montse Aguilera, die einem Verein für psychische Gesundheit angehört.

👉Originalartikel und Methodik auf Englisch.

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